Historier fra Center for ledelse i byggeriet
02. december 2009
Studier i en fejlplaget sektor
Mads Bonde Clausen
Der er forskel på at lave fejl og tage fejl. Svigt i byggeriet skyldes det sidste - altså at der fejlfortolkes og læses forkert i afgørende øjeblikke. Og det kan der være gode grunde til, for byggeriet er en sektor præget af stor kompleksitet og mange uforudsete hændelser, som konstant kræver nye løsninger.
Faktum er heldigvis, at langt de fleste ting fungerer og bliver lavet uden svigt. Men risikoen for svigt er der hele tiden, og svigt vil formentlig ikke blive udryddet. Dette forhindrer ikke, at man kan forsøge at mindske risikoen, og derfor er der grund til at studere fænomenet empirisk.
Sådanne studier tilsiger, at vi ændrer vores syn på svigt og leder efter løsninger på nye steder. Det var netop det, professor Kristian Kreiner og civilingeniør Lise Damkjær lagde op til ved seminaret om svigt den 24. november på Center for ledelse i byggeriet.
Løsningen findes andre steder
Kristian Kreiner indledte seminaret med en indføring i svigtproblematikken og en definition af fænomenet:
- Vi definerer svigt som en situation, der kræver, at man laver noget om. Og vores syn på svigt tager udgangspunkt i håndteringen af situationen, mere end situationen i sig selv. Samtidig betragter vi svigt som en sideeffekt af arbejdet, dvs. noget der opstår, mens man er i færd med noget andet, nemlig at arbejde, at producere.
I stedet for at fokusere på fejlen, som der har været tradition for i den hidtidige svigtforskning, har det været Kreiner og Damkjærs mål at lede efter løsninger i den del af arbejdet, som ligger forud for og siden fører til svigtet.
- Vi ønsker at problematisere den umiddelbare forståelse af svigt og lede efter løsninger andre steder end normalt. Vores ambition er ikke at pådutte andre vores opfattelser af, hvor løsningerne skal findes. Vores ambtion er at få andre til at tænke – og gerne tænke anderledes om svigt, så der fødes nye løsninger og strategier i relation til svigt, forklarede Kristian Kreiner.
Byggeriets uklarhed
Byggeriet slås med en grundlæggede uklarhed, som samtidig ligner en ubehagelig sandhed. Selvom noget i byggeriet ser rigtigt ud, så er det ikke sikkert, at det faktisk er rigtigt. Det er den komplikation, som byggeriets aktører må leve med til hverdag. Ikke alle byggepladsens farer kan man se, og nogle gange man må derfor indse farerne.
Det kræver indsigt, men ofte også at man sætter sig ned og regner på tingene, hvis man skal genkende risikoen for svigt i praksis. Derfor ser vi eksempler på, at kompetente og erfarne mennesker overser selv meget alvorlige sikkerhedsrisici i fx bærende konstruktioner.
Hvis svigtet var synligt, ville de naturligvis have grebet ind, men fordi det så sikkert ud, var der ingen, der følte anledning til at regne på det. Derfor indser man ofte først risikoen, når skaden allerede er sket.
- Byggeriets arbejdsmåde minder på mange måder om lægeverdenens trial and error-metode. Man prøver sig frem og lærer, hvad der er galt, ved at se, hvordan ”patienten” reagerer på behandlingen. Hvis noget virker på den ønskede måde, antager man, at både diagnosen og behandlinger er korrekt. Men som sagt kan det se rigtigt ud, uden at være det, og så kan man fortsætte med at anvende en forkert metode, hvilket naturligvis øger risikoen for svigt, fortalte Kristian Kreiner.
Held og lykke
I seminarets anden halvdel fremlagde Lise Damkjær observationer fra de byggepladser, hvor forskerne har studeret. Damkjær beskrev fx et forløb, hvor to håndværkere skulle montere et trappeelement. Et arbejde, der viste sig at være en unik udfordring, da elementet kun med stort besvær lod sig føre på plads i konstruktionen.
- Gennem vores observationer har vi set, at arbejdet på byggepladser konstant kræver lokale innovationer for at lykkes. Der sker en gensidig tilpasning blandt de involverede aktører, og tegninger må løbende oversættes og fortolkes. Folk tvinges konstant til at improvisere, og det ser ud til, at arbejdet ofte tilrettelægges, så det kræver held, lykke og snilde for at lykkes. Det ligner ufuldkomne arbejdsbetingelser med mange risikoelementer, fortalte Lise Damkjær.
Ifølge forskerne på Center for ledelse i byggeriet er arbejdet på byggepladsen mere komplekst , end vi normalt antager. For at forstå svigt, må vi se på det som et systemisk fænomen, noget som er skabt af mange processer og hændelser og ikke bare af en enkelt uopmærksom eller uduelig håndværker eller ingeniør.
- Svigt opstår i et hændelsesforløb med flere involverede aktører, og derfor må man se ud over isolerede enkeltbegivenheder, hvis man vil forstå problemet. I praksis bør man skabe betingelser for uformel og medieret koordination og samarbejde, så folk, der improviserer, har stor chance for at gøre det på en konstruktiv og sikker måde. Der er mange Georg Gearløs-løsninger i byggeriet, og selvom de fungerer, er de også med stor sandsynlighed markører for operationer, der rummer en stor risiko for svigt sluttede Kristian Kreiner.
Svigtrapport undervejs
Forskningens fokus på svigt og arbejdet med en ny definition af fænomenet er værdifuldt. Det var holdningen blandt deltagerne, som efter Kreiner og Damkjærs oplæg ivrigt bidrog med kommentarer. Flere var optaget af behovet for at indlede byggeprojekter med at inddrage tidligere erfaringer.
Tilgangen til at håndtere fejl blev også diskuteret, hvor der var stemning for at sænke paraderne og i fællesskab håndtere situationen i stedet for at bruge ressourcerne på at placere aben. Kommunikation blev også anset for et vigtigt redskab til at undgå fejl og svigt, men det blev samtidig påpeget, at man ikke bør overkommunikere på byggepladsen, hvor stemningen er handlingsorienteret.
Kristian Kreiner afsluttede med at fastslå, at dialog selvfølgelig er vigtig, men at svigtproblematikken i lige så høj grad handler om at forstå svigt som del af en proces, hvor et kompliceret netværk af handlinger skjuler risikoen for svigt.
Hele problematikken om svigt i byggeriet behandles i centrets kommende rapport om fejl og svigt, som formentlig udkommer omkring jul.
Faktum er heldigvis, at langt de fleste ting fungerer og bliver lavet uden svigt. Men risikoen for svigt er der hele tiden, og svigt vil formentlig ikke blive udryddet. Dette forhindrer ikke, at man kan forsøge at mindske risikoen, og derfor er der grund til at studere fænomenet empirisk.
Sådanne studier tilsiger, at vi ændrer vores syn på svigt og leder efter løsninger på nye steder. Det var netop det, professor Kristian Kreiner og civilingeniør Lise Damkjær lagde op til ved seminaret om svigt den 24. november på Center for ledelse i byggeriet.
Løsningen findes andre steder
Kristian Kreiner indledte seminaret med en indføring i svigtproblematikken og en definition af fænomenet:
- Vi definerer svigt som en situation, der kræver, at man laver noget om. Og vores syn på svigt tager udgangspunkt i håndteringen af situationen, mere end situationen i sig selv. Samtidig betragter vi svigt som en sideeffekt af arbejdet, dvs. noget der opstår, mens man er i færd med noget andet, nemlig at arbejde, at producere.
I stedet for at fokusere på fejlen, som der har været tradition for i den hidtidige svigtforskning, har det været Kreiner og Damkjærs mål at lede efter løsninger i den del af arbejdet, som ligger forud for og siden fører til svigtet.
- Vi ønsker at problematisere den umiddelbare forståelse af svigt og lede efter løsninger andre steder end normalt. Vores ambition er ikke at pådutte andre vores opfattelser af, hvor løsningerne skal findes. Vores ambtion er at få andre til at tænke – og gerne tænke anderledes om svigt, så der fødes nye løsninger og strategier i relation til svigt, forklarede Kristian Kreiner.
Byggeriets uklarhed
Byggeriet slås med en grundlæggede uklarhed, som samtidig ligner en ubehagelig sandhed. Selvom noget i byggeriet ser rigtigt ud, så er det ikke sikkert, at det faktisk er rigtigt. Det er den komplikation, som byggeriets aktører må leve med til hverdag. Ikke alle byggepladsens farer kan man se, og nogle gange man må derfor indse farerne.
Det kræver indsigt, men ofte også at man sætter sig ned og regner på tingene, hvis man skal genkende risikoen for svigt i praksis. Derfor ser vi eksempler på, at kompetente og erfarne mennesker overser selv meget alvorlige sikkerhedsrisici i fx bærende konstruktioner.
Hvis svigtet var synligt, ville de naturligvis have grebet ind, men fordi det så sikkert ud, var der ingen, der følte anledning til at regne på det. Derfor indser man ofte først risikoen, når skaden allerede er sket.
- Byggeriets arbejdsmåde minder på mange måder om lægeverdenens trial and error-metode. Man prøver sig frem og lærer, hvad der er galt, ved at se, hvordan ”patienten” reagerer på behandlingen. Hvis noget virker på den ønskede måde, antager man, at både diagnosen og behandlinger er korrekt. Men som sagt kan det se rigtigt ud, uden at være det, og så kan man fortsætte med at anvende en forkert metode, hvilket naturligvis øger risikoen for svigt, fortalte Kristian Kreiner.
Held og lykke
I seminarets anden halvdel fremlagde Lise Damkjær observationer fra de byggepladser, hvor forskerne har studeret. Damkjær beskrev fx et forløb, hvor to håndværkere skulle montere et trappeelement. Et arbejde, der viste sig at være en unik udfordring, da elementet kun med stort besvær lod sig føre på plads i konstruktionen.
- Gennem vores observationer har vi set, at arbejdet på byggepladser konstant kræver lokale innovationer for at lykkes. Der sker en gensidig tilpasning blandt de involverede aktører, og tegninger må løbende oversættes og fortolkes. Folk tvinges konstant til at improvisere, og det ser ud til, at arbejdet ofte tilrettelægges, så det kræver held, lykke og snilde for at lykkes. Det ligner ufuldkomne arbejdsbetingelser med mange risikoelementer, fortalte Lise Damkjær.
Ifølge forskerne på Center for ledelse i byggeriet er arbejdet på byggepladsen mere komplekst , end vi normalt antager. For at forstå svigt, må vi se på det som et systemisk fænomen, noget som er skabt af mange processer og hændelser og ikke bare af en enkelt uopmærksom eller uduelig håndværker eller ingeniør.
- Svigt opstår i et hændelsesforløb med flere involverede aktører, og derfor må man se ud over isolerede enkeltbegivenheder, hvis man vil forstå problemet. I praksis bør man skabe betingelser for uformel og medieret koordination og samarbejde, så folk, der improviserer, har stor chance for at gøre det på en konstruktiv og sikker måde. Der er mange Georg Gearløs-løsninger i byggeriet, og selvom de fungerer, er de også med stor sandsynlighed markører for operationer, der rummer en stor risiko for svigt sluttede Kristian Kreiner.
Svigtrapport undervejs
Forskningens fokus på svigt og arbejdet med en ny definition af fænomenet er værdifuldt. Det var holdningen blandt deltagerne, som efter Kreiner og Damkjærs oplæg ivrigt bidrog med kommentarer. Flere var optaget af behovet for at indlede byggeprojekter med at inddrage tidligere erfaringer.
Tilgangen til at håndtere fejl blev også diskuteret, hvor der var stemning for at sænke paraderne og i fællesskab håndtere situationen i stedet for at bruge ressourcerne på at placere aben. Kommunikation blev også anset for et vigtigt redskab til at undgå fejl og svigt, men det blev samtidig påpeget, at man ikke bør overkommunikere på byggepladsen, hvor stemningen er handlingsorienteret.
Kristian Kreiner afsluttede med at fastslå, at dialog selvfølgelig er vigtig, men at svigtproblematikken i lige så høj grad handler om at forstå svigt som del af en proces, hvor et kompliceret netværk af handlinger skjuler risikoen for svigt.
Hele problematikken om svigt i byggeriet behandles i centrets kommende rapport om fejl og svigt, som formentlig udkommer omkring jul.